お名前(ふりがな)* |
(姓)
例) 札幌
(せい)
例)さっぽろ
(名)
例)エミナ
(めい)
例)えみな
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性別 * |
女性
男性
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生年月日 * |
西暦 年
月
日
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郵便番号 * |
例)060-0001
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住所 * |
例)札幌市中央区北1条西18丁目アークビル大通6F
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電話番号 * |
例)011-640-7173
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お仕事をされていますか? * |
はい
いいえ
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ご入会のきっかけは? |
例)友達からのクチコミ
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eminaの入手先は? |
例)東光ストア
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